致命跑道险象环生，飞机直冲总部大楼，巴西最惨空难
大家好，这里是奇闻观察室，我是长风。
这架由天马航空运营的空客A320在落地后，就像是有了自己的意识，径直向天马航空总部冲去。
机长是刹车踩到底也无济于事。
最终，以大约170公里/小时的速度飞越马路，撞向天马航空大楼以及附近的加油站。
机上181名乘客和6名机组人员全部遇难。
事故还导致12名地面人员死亡，这也成为巴西历史上最致命的空难。
那么当年究竟发生了什么？
下面我们就先穿越回2007年，带大家重新梳理一下这起空难的前因后果。
2007年 巴西·圣保罗
圣保罗，位于巴西东南部的圣保罗州，是圣保罗州的首府，同时也是巴西最大的城市。
据2011年数据，全城人口达2039万，更有机构将其排在了全球都市的第十二名。
圣保罗不仅是巴西的经济中心，亦为南北物流重镇，共有三个机场坐落于此：
瓜鲁柳斯国际机场，南美洲最大，最繁忙的机场，主要负责国际航班。
坎波-德马尔特机场，为私人飞机和轻型飞机提供服务。
最后是主要负责国内航班的孔戈尼亚斯机场，也就是这场悲剧发生的地方。
而大城市似乎都有一个通病，那就是堵。
圣保罗早十几年前，登记车辆就超过了700万辆，再加上丰富的降雨，堵车那是常有的事。
不仅地上堵，天上也堵。
自2006年9月29日两架飞机在马托格罗索州上空相撞后，航班延误和取消的情况越来越多，机场配套设施又不齐全，客户投诉那是满天飞。
其实不光是客户不满，员工也不满，对飞行安全至关重要的空管员们频繁罢工。
原因就是他们天天加班，工资却还是低得可怜。
就在空难发生的四个月前，有近100名空管员集体罢工，这无疑让本就混乱的巴西航空业雪上加霜。
种种问题引发了巴西民航危机。
虽然政府宣布了一系列措施以求减小影响，但并没有从根源解决问题，这也为本次空难埋下了伏笔。
天马航空3054号航班是由天马航空运营的国内客运航班，执飞机型为空中客车A320-233，注册号为PR-MBK。
A320系列作为空客打破美国垄断客机市场的机型，自然是有其独到之处的。
比如创新性地使用了放宽静稳定度设计，也是历史上第一种采用电传操纵飞行控制系统的亚音速民航运输机。
飞行员的操作会被转换成电子信号，经过计算机处理后再驱动飞机。
不同于以前主要由线缆等机械装置的方式，电传操纵（fly-by-wire）理论上更加安全，精准，易于维护。
且可以有效防止飞行员进行飞机安全性能范围之外的操作。
2019年10月，A320系列超过波音737，成为最畅销的客机。
3054航班是往返于阿雷格里港和圣保罗的定期航班，航程约800公里，正常情况下一个半小时即可到达。
机长迪萨科（Henrique Stefanini Di Sacco）担任此次航程的驾驶员。
另一位机长利马（Kleyber Aguiar Lima）则担任副驾驶。
两位机长都有超过三十年的飞行经验，飞行时长也皆超过13000小时，经验十分丰富。
他们于下午4：34分（2007年7月17日）抵达阿雷格里港。
虽然遇到了严重的湍流，但还是顺利降落，并在这里进行必要的检查和补充燃油。
说到加油呢，有不少航空公司会选择跑多远就加多远的油，这样可以减轻飞机重量，达到省钱的效果。
但这次的3054号航班的加油策略则不同，他们是加到这架飞机的承重极限。
也就是除去当时机上的181名乘客和6名机组人员，能加多少加多少。
（额外加了2.4吨燃油）
原因也很简单，因为阿雷格里港的油更便宜，加的多，省得多。
不过呢，钱虽然省了，风险却也随之增加。
致命跑道
下午5:19分，飞机顺利从阿雷格里港起飞，目的地是位于圣保罗的孔戈尼亚斯机场。
事实上，机长迪萨科对于这次航程十分担忧，因为孔戈尼亚斯机场在圈子里有一个戏称：航空母舰。
机场位于圣保罗市中心，周围满是楼房，主跑道（35L）总长不到2000米，并且没有安全区域。
飞行员的任何失误在这里都可能带来更严重的后果。
而从最低设备清单（MEL）可以得知，3054号航班的右侧反推是坏的。
虽说少了一侧反推不影响飞行，但这无疑会增加制动距离。
光是想想这些，机长迪萨科就感 到头大。
还好，刚起飞5分钟，机组就接到通知，由于雨势太大，孔戈尼亚斯机场主跑道（35L）关闭，机长就准备降落到其他机场。
这对于乘客来说挺糟心的，对机长迪萨科来说倒是松了一口气，毕竟没有飞行员愿意把客机降落在航空母舰上。
再说今天天公不作美，这条航线十分险恶，他们接连改变几次航向才躲过严重的湍流。
能换个机场停或许还是好事，可仿佛是命中注定。
在下午6:03分，也就是起飞后的44分钟，库里蒂巴控制中心（ACC-CW）通知3054航班，跑道重新开放了，没有积水，可以顺利降落。
这下压力就来到了机长这边。
虽然这几天他们操作这架右侧反推故障的A320成功降落过多次，其中就有孔戈尼亚斯机场的主跑道。
可正是因为有了经验，他反而更加担心雨天降落会发生意外。
在接近机场时，他提醒副驾驶只有左边的反推可以用，接着又向塔台多次确认跑道情况：
3054正在最后进场，您能确认情况吗？
又湿又滑。
塔台回复道。
又湿又滑！迪萨科惊呼道。
此时的圣保罗仍在下着小雨，跑道上甚至还有积水。
18：47，降落前的准备事项处理完毕，机长迪萨科切换手动操作，飞机顺利落地。
可马上他们就发现了不对劲，3054航班的自动制动系统没有启动！
左侧发动机处于反推状态，而右侧发动机却在大功率加速。
扰流板没有打开，自动制动装置也没启动。
副驾驶大喊：减速！减速！。
机长这才踩下刹车，并再次拉动控制杆想要打开扰流板，可控制杆已经被锁定。
飞机完全失控，以大约180公里/小时的速度在跑道上飞驰，最终因为左右推力极度不平衡，飞机突然左转冲出跑道。
飞过华盛顿路易斯大道，重重地撞在了天马航司的货运服务大楼和加油站上。
瞬间火光冲天，机上187人当场遇难。
近两百名消防员立马赶到现场，可爆炸引燃了剩余的燃油，温度直逼一千摄氏度，火势根本无法控制。
断掉的机翼挡住了大楼的逃生通道，加油站随时有爆炸的可能，但大楼里还有幸存者。
消防员们不顾危险冲进火场，将一二十人从另一侧救出。
遗憾的是，加油站和大楼内依旧有12人不幸遇难。
空难调查
空难发生后，巴西航空首席调查员卡玛格中校（Fernando Camargo）立马赶到现场。
他深知破案的关键是飞机上的黑匣子，可如此高温下，黑匣子里的数据岌岌可危。
于是他指挥消防员们先控制飞机尾部的火势，很快便顺利取出黑匣子，并送往位于华盛顿的美国国家运输安全委员会分析数据。
卡玛格调取事发时的监控后发现，飞机在落地后并没有减速，这让他十分困惑。
于是一行人来到主跑道上调查，地面上居然有积水。
难道是飞机水滑失控了吗？卡玛格不禁往这个方向想。
可现代化的机场为何还会有积水呢？一查才知道，原来这条跑道已经被飞行员们抱怨很久了。
最近才翻修，排水沟还没装好就开放了，因为机场不愿意承担停止跑道所带来的损失。
7月又刚好是雨季，跑道上很容易积水，这使得飞机着陆时发生滑水现象的概率大大提高。
在几个月前，就有一架波音737在这里刹车时打滑，险些冲出跑道。
一天前，另一架潘塔纳航空的飞机也在降落时失控，滑出跑道。
这次事件后，机场总算是关闭了这条饱受骂名的跑道，并承诺解决问题后再开放。
可随着调查深入，越来越多的证据表明，飞机仅是滑水的话，应该不足以引发如此大的灾难。
毕竟飞机冲出跑道时的速度非常快，这当中似乎另有隐情。
虽说3054号航班的一侧反推有故障，但之前起降顺利，同一架飞机，同一个飞行员，同一条跑道都没出现过问题，为何这一次就出了这么大的差错？
随着黑匣子里的数据被成功提取，3054航班空难的真相慢慢浮现。
通过黑匣子里的数据，调查员很快发现了问题所在：
左右引擎不协调，左侧引擎开启反推减速，而右侧引擎却在加大功率加速。
在这种情况下，制动距离至少比平常要多一公里，显然航空母舰的这条不到2000米的跑道无法满足要求，
这也是空难的直接原因，而出现这种情况无非就两种可能：
一是机械故障，飞机的某个部件出现问题导致飞行员无法控制飞机。
二是人为因素，飞行员的操作失误。
卡玛格调查员心想，两名经验丰富的机长应该不会犯忘记收油门这么低级的错误。
他认为是飞机的人工感觉组件（AFU）发生故障，故障会导致即使将操纵杆收到慢车位置（IDLE），引擎仍会全速前进。
不过这种可能性极小，理论上来说，飞行四千亿小时才可能出现一次。
幸运的是，在被大火烧了许久的飞机残骸中，找到了人工感觉组件，组件被送往实验室分析。
几天下来，找不出任何证据表明是机械故障，这么看来，还真是人为因素了。
也就是机组将左侧发动机反推打开的同时，却加大了右侧发动机的功率，致使飞机左转冲出跑道。
他们是有意为之？还是粗心大意？这就需要由人为因素分析小组来鉴别了。
自从驾驶舱通话记录器（CVR）被送往人为因素分析小组后（法雅中校（Marcia Fajer）和迪亚斯中尉（Vanessa Dias））
小组就开始分析录音，了解机组人员行为背后的想法和原因。
通过分析两位机长的履历和大量走访，调查员们发现：
问题不仅仅是出现在机场和跑道，航空公司乃至巴西国家民航局（ANAC）都有着不可推卸的责任。
首先，3054号航班的驾驶室里有两位经验丰富的机长。
但事实上，这不一定对飞行有帮助，副驾驶利马作为机长确实经验丰富，但他当副驾驶的经验几乎都是在模拟机上。
驾驶舱内人人各司其职，才能在危急关头化险为夷。
例如本次事故中，飞机在出现异常情况后，副驾驶利马大喊减速，减速。
这是他作为机长的习惯，在特殊情况，机长往往需要全身心操纵飞机。
故障原因交由副驾驶快速定位，专业的副驾驶往往观察的视角与机长不一样。
如果公司能增加利马机长位于副驾驶的培训时长，或者更换一位专业的副驾驶，那或许就能迅速定位到右侧操纵杆的位置不正确。
航空公司规模的扩大让他们需要更多的飞行员，培训不到位是原因之一。
其次，航空业各个部门之间十分不协调。
自巴西民航危机开始以来，从业人员的工作条件越来越差。
甚至发生了乘客因不满航班取消而攻击飞行员的事件，这使得机组人员工作时始终处于高压状态。
而飞行员在飞行时遇到问题，塔台也不会积极处理。
就比如跑道湿滑的问题，已经有多位飞行员报告过。
以飞行员的视角来说，这些都是亟需解决的问题。
但空管员们并不会通知安全部门。
实际上，不光安全部门处于被孤立的状态。
每个部门都各过各的，维护、管理、培训、运营、安全等等，它们都在按照自己的标准运行，这使得处理问题的效率极其低下。
再以主跑道湿滑的问题举例，由于太多飞行员报告过这个问题。
早在2006，西国家民航局（ANAC）就提出了：
必须开启所有反推才可以降落在孔戈尼亚斯机场，但这条规定直到2008年才正式实施。
如果此规定早一点实行，那3054号航班就不会选择在孔戈尼亚斯机场降落。
而在事发前的一个月，一位巴西法官曾禁止波音737-700和波音737-800等机型出入机场。
法官认为，至少要将跑道加长388米才是安全的。
但这一禁令遭到了巴西国家民航局和天马航司的强烈反对。
民航局发言人声称：跑道和整个机场的安全条件是足够的。
天马航司表示：
如果禁令成立，将会造成彻底的混乱，每天会有超过一万名乘客遭遇不便。
就这样各个部门相互扯皮，机场和跑道的改进速度十分缓慢，问题始终得不到解决。
说到这，有观众可能就会问了，既然知道降落有困难，迪萨科机长为何不反对去孔戈尼亚斯机场，反而带着全飞机的人去冒险呢？
据悉，这与公司内部的压力有关。
飞机降落到其他机场，显然会让乘客不满，有损航司形象，此外还会增加燃油成本，因此就慢慢有了条潜规则：
如非必要，尽量避免改道到去其它机场。
所以只要不是极端恶劣天气，塔台往往会要求飞行员按照计划降落。
此外，在分析录音时，还听到了机长迪萨科抱怨过自己头痛。
通过调查他的健康状况发现，2004年4月，迪萨科出现过轻度至中度抑郁症状，并因此停止了飞行进行治疗。
五个月后，健康委员会宣布迪萨科可以工作了，便恢复了飞行。
而由于大火将遗骸焚烧殆尽，无法进行尸检和分析，不清楚操作失误是否与此事有关
为了解开飞机失控的谜团，分析小组求助了另一位机长，这才恍然大悟。
A320单发反推故障的情况下有一套标准程序：
先将两侧操纵杆都收回到慢车位置（IDLE），再放到反转位置（REV）开启两侧的反推。
根据调查，机长迪萨科在前几次飞行时都严格遵循了这套程序，简单的理解呢，就是先从前进挡到空挡，再到倒挡
可这一次降落，据推测，执行是A320上过时的程序，这套程序的正确流程是这样的。
先将两侧操纵杆都拉到慢车位置，再单独将反推正常的一侧操纵杆拉到反转位置（REV）开启反推。
然而致命的是，此次整个降落过程，右侧操纵杆都没有被移动过，一直处在爬升（CL）位置。
这样的情况下，机长开启了左侧的反推，致使一边加速，一边减速。
实际上，机长迪萨科机长并不是第一位犯这种错误的飞行员。
曾有多位飞行员都因在只有单发反推的情况下忽视操纵杆而酿成险情。
其中，1998年的137号航班事故和2004年536号航班事故更是和3054号班机事故一模一样。
飞行员们都是开启一侧反推的同时忘记另一侧引擎还处于爬升位置。
而且这些事故中，飞机自始至终都没有发出警报。
后来空客注意到了这个问题，就宣布了一套新的标准程序，并推出额外的报警装置。
它可以在飞机一侧发动机处于爬升，另一侧处于反推时发出警报，提醒飞行员观察操纵杆位置。
可遗憾的是，3054号班机并没有这个报警装置。
不过注意到的朋友应该已经注意到了，机长这次为何放着以往用的标准程序不用，而使用那套过时且容易出错的程序呢？
这就得介绍一下这两套程序的区别了。
我们都知道，反推可以帮助飞机减速，缩短制动距离，但反推启动时，引擎的功率会加大。
所以在标准程序中，开启两侧反推后，故障侧的推力会变大，制动距离也会因此而略微增加。
机长前几次都是这么干的，没出过问题。
而这次采用的过时的程序，是将故障侧的引擎放到慢车位置，飞机会停得更快。
根据计算，能将制动距离缩短约50米。
或许是机长认为，在当时的情况，用制动距离更短的过时程序更合适，所以就这么干了。
而A320上的操纵杆与常规认知有所不同。
自动程序控制动力时，操纵杆并不会随着动力变化而改变位置，这使得飞行员很容易忽视操纵杆。
迪萨科机长正是如此，忘了右侧的操纵杆位置，再加上没有警报装置，导致机组无法发现问题所在。
当3054号航班落地后，由于右侧引擎处于爬升状态，自动系统认为飞行员此时想要爬升，就没有打开扰流板。
自动制动也没有启动，所以，3054航班在着陆时的速度非常快。
当机长发现异常后，误以为是发生了水滑现象，他也不敢第一时间踩刹车。
直到数秒后，才踩下刹车，瞬间飞机失去平衡，撞上了天马大楼，最终，事故被认定为人为因素。
后续
巴西航空业的乱象引起了人们的强烈不满。
2007年7月29日，超过5000名巴西人来到坠机现场游行，指责政府的不作为，调查结果公布后，更是一片哗然。
十名前政府、航司和机场官员被起诉，警方还起诉了空客，索赔3.5亿雷亚尔（1.562亿美元）。
但空客公司表示不承担任何责任，因为此前已经发布了新的标准程序和额外的警报装置，且告知了风险。
3054号班机事故与空客无关。
不过，空客也发现程序存在漏洞，存在系统意志高于飞行员意志的情况。
当机长迪萨科踩下刹车时，自动系统仍认为机长想要加速爬升，直到最后扰流板等减速装置依旧没有启动。
随后，空客优化了程序，避免出现此类状况。
孔戈尼亚斯机场的主跑道也在一系列调整之后重新开放了。
后经过测试，如果机长迪萨科在降落时没有失误，即便不开启反推，也能在湿滑的孔戈尼亚斯机场顺利降落。
但不可忽视的是他时刻承受着额外的压力，飞行员的心理健康状况亟需关注。
事故发生后，总统卢拉宣布全国哀悼三天。
2007年里约热内卢泛美运动会期间，所有参赛国均下半旗致哀，巴西运动员们都佩戴着黑色臂肩以纪念遇难者。
2012年7月17日，也就是事故发生的五年后，一个建在被撞毁的天马大楼上的纪念馆开放了。
这里有一座刻着遇难者名字的纪念碑，还有一棵在爆炸中幸存下来的桑树。
好了，以上就是今天故事的全部内容，我是长风，我们下期再见！
